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年末のニュースに「診療報酬」という言葉がしばしば登場しますが、「言葉は知っているけれども、具体的にはどういうこと?」と思っている方は多いのではないでしょうか。そこで、診療報酬の仕組みについて紐解いてみます。

患者が医療機関を受診したときにかかる費用を医療費といいますが、医療機関が提供した診察、治療、処方などの医療行為の対価として医療機関に支払われるものが診療報酬です。診療報酬の1〜3 割は患者が支払う自己負担分で、残りは患者が加入している国民健康保険や健康保険組合・全国健康保険協会などの保険者から支払われます。尚、自己負担分は原則、小学生から69歳までは3割、70歳から74歳までが2割、75歳以上が1割となっていますが、2022年度後半より、年収200万円以上の75歳以上の後期高齢者の負担を2割に引き上げることが閣議決定されています。

医療行為や薬剤については国の制度によって細かく価格が定められています。診療報酬は国の「価格表」に基づいて決められ、医療行為ごとに決められた点数をもとに1点10円として計算されます。初診料が288点だと2,880円となります。診療報酬点数には医科・歯科・調剤の3種類があります。例えば、盲腸で入院した場合は、初診料、入院日数に応じた入院費、手術費、検査費、薬剤費と加算され、保険医療機関は、その合計額から患者の一部負担を差し引いた額を審査支払機関から受け取ります。

診療報酬には「〇〇料」や「〇〇加算」というものがあり、決められた要件を満たすことによって算定されます。初・再診料は、算定項目として最も基本的な点数です。初・再診料には、加算できる項目がいくつかあり、乳幼児加算（6歳未満の子どもが受診した際に請求される費用）や時間外等加算（医療機関が表示する診療時間以外・休日・深夜に受診した際に請求される費用）などです。

医療機関が対価として受け取った診療報酬は、医療機関で働くスタッフの人件費、医薬品・医療材料の購入費、医療機器に係る費用、設備関連費などとなります。

診療報酬は社会・経済状況に応じて 2 年に一度見直されます。これを「診療報酬改定」といいます。診療報酬のルールは、厚生労働省に設置されている中央社会保険医療協議会(中医協)で改定の必要性が審議された後に、諮問・答申を経て、厚生労働大臣が定めています。中医協は、公益委員（学者）、診療側委員（医師の代表）、支払い側委員（健康保険組合の代表）の3者の構成となっています。

診療報酬の2022年4月の見直しでは、医師や看護師らの人件費や技術料にあたる「本体」部分を0.43%引き上げることが決まりました。薬の公定価格の薬価は1.35%引き下げ、診療報酬全体としては0.94%のマイナス改定となります。